KOMENTARZE
EKSPERT: Jacek Bednarek, MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Electrocardiology, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Obraz elektrokardiograficzny sugeruje drogę dodatkową pod postacią podnasierdziowego pęczka Kenta. Droga ta jest trudno dostępna dla energii RF z uwagi na jej zasięg rażenia (do 5 mm), co tłumaczy niepełną skuteczność wykonanych uprzednio ablacji. Można rozważyć użycie elektrody z końcówką chłodzoną (zasięg rażenia do 1 cm), ewentualnie ablację nasierdziową (jednak nie jest to chora po korekcji wady wrodzonej). W związku z wysoką dawką promieniowania, ablację (metodą tradycyjną) należy przeprowadzić dopiero po porodzie (wysokie dawki promieniowania w czasie zabiegu!). Kontynuacja terapii Rytmonormem.
EKSPERT: Agata Leśniak-Sobelga, MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Krakow
KOMENTARZ
W razie konieczności można rozważyć ostrożną eskalację dawek dotychczasowych leków antyarytmicznych (metoprolol, propafenon) pod kontrola CTK (ryzyko hipotonii – największe w II trymestrze).
EKSPERT: Prof. Piotr Podolec MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Rozważenie eskalacji dawek w razie pogorszenia stanu ogólnego chorej (nawracające częstoskurcze nadkomorowe w przebiegu zesp. preekscytacji). Propafenon może obniżyć kurczliwość mięśnia sercowego. Wraz z zaawansowaniem ciąży nasilać się będzie przeciążenie prawej komory (aktualnie pacjentka w 7. mies. ciąży). Czy możliwa jest modyfikacja farmakoterapii?
EKSPERT: Jacek Bednarek, MD, PhD, cardiologist.
Afiliacja: Department of Electrocardiology, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Aktualna farmakoterapia antyarytmiczna jest jedyną możliwą i bezpieczną w ciąży. Jeśli napady częstoskurczu są pojedyncze oraz nie ma innych wskazań hemodynamicznych – można rozważyć odstawienie leków (oba preparaty mogą obniżyć LVEF; o ile brak ekstrasystolii, to zbędny jest beta-bloker).
EKSPERT: Prof. Piotr Podolec MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Powodem wykonania ablacji były szybki częstoskurcze (do 200/min).
EKSPERT: Prof. Krzysztof Rytlewski MD, PhD, gynecologist
Afiliacja: Department of Obstetrics and Perinatology, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Przerwanie skutecznego dotychczas leczenia antyarytmnicznego wymaga zastanowienia. W ciąży przeciwwskazany jest atenolol (ryzyko hipotrofii płodu).
EKSPERT: Prof. Lesław Szydłowski, MD, PhD, pediatric cardiologist.
Afiliacja: 1st Department of Pediatric Cardiology, Medical University of Silesia, Katowice-Ligota, Poland
KOMENTARZ
W wieloletniej obserwacji własnej u chorych z zespołem Ebsteina po zaprzestaniu leczenia zaburzenia rytmu nawracały.
EKSPERT: Jacek Bednarek, MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Electrocardiology, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Proponowana modyfikacja leczenia na chwilę obecną: śladowa dawka beta-blokera, utrzymanie propafenonu (można rozważyć zmianę dawkowania – Rytmonorm 75 mg x 1 co 12 godzin). Kwalifikacja do ponownej ablacji po porodzie.
EKSPERT: Prof. Krzysztof Rytlewski MD, PhD, gynecologist.
Afiliacja: Department of Obstetrics and Perinatology, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi jeśli zaburzenia rytmu stanowią bezpośrednie zagrożenie życia matki (a więc i płodu) brak jest przeciwwskazań do kardiowersji elektrycznej (lub innych interwencji elektrofizjologicznych).
EKSPERT: Jacek Bednarek MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Electrocardiology, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Wg aktualnych wytycznych w zespołach preekscytacji beta-adrenolityki są względnie p/wskazane (digoksyna niezmiennie bezwzględnie p/wskazana, powoduje wzrost częstości napadów częstoskurczu w WPW). Przy leczeniu beta-blokerem szlak dodatkowy może w sposób paradoksalny się ujawnić (dochodzi do nasilenia anizotropii pętli dodatkowej-> wzrostu szybkości przewodzenia przez szlak dodatkowy, a zwolnienia przez łącze AV -> dochodzi wytworzenia typowej pętli re-entry i na tej drodze zostaje wyzwolony częstoskurcz). Z drugiej strony beta-blokery zmniejszają ilość triggera SVT.
EKSPERT: Prof. Krzysztof Rytlewski MD, PhD, gynecologist
Afiliacja: Department of Obstetrics and Perinatology, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Zgodnie z obowiązującymi standardami w okresie 18-22 t.c. należy wykonać badanie echokardiograficzne płodu. W gestii kardiologa prowadzącego rozważenie włączenia profilaktyki p/zakrzepowej HDCz (np. enoksaparyna 40 mg s.c) w związku z zab. rytmu i powiększeniem jam prawego serca oraz z faktem, że ciąża jest naturalnym stanem nadkrzepliwości. Celowe wydaje się oznaczenie u matki wartości pO2 i pCO2. U ciężarnych z wrodzonymi wadami serca (w por. do ciężarnych zdrowych) obserwowano niższe utlenowanie krwi w krążeniu wewnątrzmacicznych i tętnicy pępowinowej płodu (ryzyko niedotlenienia, hipotrofii płodu, gorszych wyników w nauce). Aktualnie chora jest w 27 t.c., czuje się dobrze, brak sinicy, nie występują zaburzenia rytmu serca – nie ma kardiologicznych wskazań do cięcia cesarskiego. W wypadku destablizacji hemodynamicznej (zagrożenie życia matki) – natychmiastowe rozwiązanie ciąży poprzez c.c. Jeżeli poród drogami natury – proponowane jest ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe oraz w miarę możliwości skrócenie II okresu porodu (zastosowanie kleszczy/próżniociągu). Aż do momentu rozwiązania zalecane jest systematyczne monitorowanie stanu zdrowia dziecka (co 2 tyg. badanie USG oraz biometria – wychwycenie początków ewentualnej wewnątrzmacicznej hipotrofii płodu). Aktualnie barak wskazań do podawania glikokortykosteroidów (nie stwierdza się hipotrofii płodu; ponadto mogą indukować zab. rytmu serca).
EKSPERT: Agata Leśniak-Sobelga, MD, PhD, cardiologist
Afiliacja: Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Krakow
KOMENTARZ
U omawianej pacjentki postać zespołu Ebsteina korzystna rokowniczo (stopień 2 wg Celermajera). Aktualnie nie stwierdza się wskazań do profilaktyki przeciwzakrzepowej (powiększony prawy przedsionek jest składową wady; ponadto brak przecieku między jamami serca) ani profilaktyki IZW. W kontrolnym zapisie Holter-Ekg nie notowano częstoskurczów.
EKSPERT: Jacek Bednarek, MD, PhD, cardiologist.
Afiliacja: Department of Electrocardiology, John Paul II Hospital, Krakow, Poland
KOMENTARZ
Proponowane postepowanie w razie wystąpienia SVT w trakcie porodu: w pierwszej kolejności podanie 12 mg adenozyny (najrozsądniej wcześniej ją przygotować; podać szybko i.v – pacjentkę uprzedzić o możliwych przejściowych objawach ubocznych); jeśli nieskuteczna – podać 70 mg Rytmonormu (podać w ciągu 2 min. i.v., natychmiast po adenozynie, ponieważ rozkłada się ona bardzo szybko); jeśli natomiast po pierwszej dawce adenozyny przejściowe ustąpienie częstoskurczu – powtórzyć dawkę, a następnie podać Rytmonorm j.w.
WNIOSKI
1. Pełna okresowa ocena ciężarnej i płodu zgodnie z obowiązującymi standardami położniczymi (wskazane skierowanie do Poradni Ginekologiczno-Położniczej Szp. Uniwersyteckiego – Prof. K. Rytlewski).
2. Decyzja w kwestii sposobu rozwiązania ciąży na podstawie wskazań położniczych (zalecane jest przeprowadzenie porodu w ośrodku klinicznym).
3. Do rozważenia zmniejszenie dawek leków antyarytmicznych oraz kwalifikacja do ablacji po porodzie.
4. W przypadku wystąpienia SVT w trakcie porodu:
a. Podać 12 mg Adenozyny (szybko i.v)
b. Jeśli powyższe nieskuteczne podać Rytmonorm 70 mg (w ciągu 2 min. i.v.)
c. Jeśli po pierwsza dawka adenozyny była skuteczna, ale SVT nawrócił – podać ponownie 12 mg Adenozyny, następnie Rytmonorm 70 mg.
5. Brak wskazań do profilaktyki infekcyjnego zapalania wsierdzia.
6. Ponowna ocena kardiochirurgiczna pod kątem korekcji za 5 lat.
“Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases”
“Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds. Sierocych Chorób Kardiologicznych”
